Prof. Jochen Cals: "Effectieve diagnostiek is zoveel méér dan een valide test"

You can find the English version of this interview here

Prof. Dr. Jochen Cals is een veelzijdig man; huisarts in Sittard én onderzoeker bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde. Initiatiefnemer van de website ‘Bruikbare wetenschap’ waarmee hij onderzoeken uit Maastricht op de kaart zet en collega-huisartsen laagdrempelig inzicht biedt in de nieuwste ontwikkelingen op het vakgebied. Jochen is columnist bij de Observant en sectieredacteur bij het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Vorig jaar juni werd hij benoemd tot hoogleraar ‘Effectieve Diagnostiek in de Huisartsgeneeskunde’. Op 28 juni sprak hij zijn inaugurele rede uit.

 

Als kleine jongen droomde Jochen Cals niet van een carrière als medisch specialist of huisarts. Hij wist eigenlijk niet precies wat hij wilde. Pas bij een bezoek aan het Skillslab, tijdens een open dag van de UM, dacht hij: “Hier wil ik wel studeren”. Helaas, twee uitlotingen volgden. “Na de eerste uitloting ben ik gaan backpacken in Nieuw-Zeeland. De tweede keer ben ik Economie gaan studeren. Dat duurde maar kort, want ik wist al snel dat daar mijn toekomst niet lag. Dan maar een half jaartje werken op de postkamer van zorgverzekeraar CZ. Gelukkig was de derde loting wel raak.”

Zelfstandig en breed

De studie geneeskunde in Maastricht voldeed wel aan de verwachting. “In mijn derde jaar wist ik dat ik huisarts wilde worden. Waarom? Tja, ik ben geen type voor het ziekenhuis. Ik heb daar tijdens mijn studie wel een mooie tijd gehad hoor, maar ik wilde dat niet voor de rest van mijn leven. Het mooie aan het huisartsenvak vind ik, is dat je mensen van de wieg tot het graf ziet, je krijgt iedereen in je spreekkamer. Je hebt veel zelfstandigheid in je werk en in de beslissingen die je neemt. De huisarts is medisch-inhoudelijk bezig, maar net zo belangrijk zijn sociaal-communicatieve vaardigheden. Je overziet allerlei relatie- en familieverbanden en dat stelt je in de gelegenheid om de patiënt in zijn context te zien. Dat kan heel belangrijk zijn in het nemen van bepaalde beslissingen.”

Huisarts en onderzoeker

Jochen combineert zijn baan als huisarts met die van onderzoeker. “Al tijdens mijn studie werkte ik als studentpromovendus bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde. Tijdens mijn promotieonderzoek ben ik gestart met de opleiding tot huisarts. De combinatie zat er dus al in vanaf het prille begin. Voor mij heeft de combinatie huisarts en wetenschappelijk onderzoeker absoluut een meerwaarde. Het levert mij veel voldoening op. Als huisarts kan ik bij elk consult iets betekenen voor de individuele patiënt, maar als onderzoeker kan ik mogelijk een verschil maken in 8.000 spreekkamers in Nederland. Of ik er een betere dokter of onderzoeker van word, durf ik niet te zeggen. Het is natuurlijk wel zo dat het huisarts zijn een basis geeft om onderzoek te doen en te snappen waarom bepaalde dingen wel of juist niet werken. Als onderzoeker kun je allerlei dingen vinden en ontdekken, maar waarom dokters doen wat ze doen, dat ligt soms heel subtiel.”

Effectieve diagnostiek

Jochen’s leerstoel heet ‘Effectieve Diagnostiek in de Huisartsgeneeskunde’. Wat is dat eigenlijk, Effectieve Diagnostiek? “Ha ha”, lacht Jochen. “Dat is het leuke van deze titel, hij roept discussie op. Iedereen die je het vraagt, geeft er een andere betekenis aan. De gezondheidseconoom haalt er ‘betaalbare en goede diagnostiek’ uit, de klinisch chemisch ‘diagnostiek die meet wat hij moet meten’, de huisarts ‘diagnostiek waar ik echt iets mee kan in mijn praktijk’. Voor mij betekent het diagnostiek waar de patiënt iets aan heeft, die een verandering in positieve zin teweegbrengt. Zo’n verandering kan van alles zijn: een betere behandeling, meer therapietrouw of betere medicatie. Maar ook: acceptatie en begrip bij de patiënt. Om te meten of diagnostiek effectief is, moet je dan ook verder kijken dan de validiteit van de test, maar de hele behandelstrategie in de evaluatie meenemen.”

De patiënt is geen auto

“Diagnostiek is booming”, stelt Jochen vast. “Dat is best begrijpelijk, want het geeft een gevoel van maakbaarheid. De algemene opinie is dat diagnostiek laat zien wat iemand heeft, of juist niet heeft. Was het maar zo simpel. De patiënt is geen auto die je even doormeet, doorsmeert en wat nieuwe onderdelen geeft. De uitkomsten van een test zijn lang niet altijd zwart/wit, maar veelal grijs. Er doen zich bovendien maar al te vaak onverwachte bevindingen voor, waar je dan vervolgens iets mee moet. Terwijl je eigenlijk weet dat het niet nodig is. Ik noem dat cascade-diagnostiek; het een volgt uit het ander. Tijdens een lezing geef ik wel eens het voorbeeld dat als je van alle mensen in de zaal een MRI van de schouder of knie maakt, in 50% van de gevallen iets aan het licht komt. En dat terwijl niemand klachten heeft.”

De huisarts is zelf de beste test

“De beste diagnostiek is de huisarts zelf”, is de stellige overtuiging van Jochen. “Er zijn allerlei studies die dat bevestigen. 80% van de diagnose komt uit de anamnese, 10% uit lichamelijk onderzoek en slechts 10% uit aanvullende diagnostiek. Ik vind het een grote pluim voor de beroepsgroep; de diagnose komt tot stand op basis van het gesprek, ervaringen, patroonherkenning en de context. Slechts in 10% van de gevallen is aanvullende diagnostiek nodig en daarvan is een deel ook nog verwachtingenmanagement. Dan weet je eigenlijk al dat er niks uitkomt, maar dan heb je de uitslag nodig om verder te komen met de patiënt.”

Koopman in verwachtingen

Hij legt uit: “Een huisarts is een koopman in verwachtingen zeg ik wel eens gekscherend. Soms moet je patiënten uitleggen dat herstel een paar weken duurt. Maar als ik een zzp’er in de bouw voor me heb zitten, die baalt dat hij niet kan werken, dan kan beeldvorming helpen om mijn verhaal te versterken. Dan kan ik immers laten zien dat er niks ernstigs aan de hand is, maar wel iets dat gewoon tijd nodig heeft. De scan of MRI helpt dan niet tegen de pijn, maar wel aan de acceptatie. Je moet je als huisarts altijd realiseren waarvoor je diagnostiek inzet.”

Iedereen tevreden met een imperfecte test

Jochen noemt het voorbeeld van de PSA-bepaling. “Het is algemeen bekend dat dit een imperfecte test is die desondanks vaak wordt gedaan. De test geeft een zeer beperkte zekerheid over wel/geen prostaatkanker. Toch is vrijwel elke man tevreden na het uitvoeren ervan. Als de uitkomst geen verhoogde waarden laat zien, is de patiënt gerustgesteld. Zijn de waarden wel verhoogd, volgen vervelende invasieve onderzoeken bij de uroloog. Als dan blijkt dat er geen sprake is van kanker, is de patiënt toch tevreden. Mocht er wel sprake zijn van prostaatkanker is de patiënt ook tevreden want ‘er op tijd bij’. Dat spreekt zich dan weer rond. De meeste mannen gaan echter niet dood aan, maar met prostaatkanker.”

Komt een test bij de dokter

Op 28 juni spreekt Jochen Cals zijn inaugurele rede uit met de titel ‘Komt een test bij de huisarts’. Wat is de belangrijkste boodschap in je rede? “Dat zijn er een paar. De eerste is dat diagnostiek niet geïsoleerd maar in de zorg geëvalueerd moet worden. De klinkt als een open deur, maar gek genoeg zijn er volop studies die de validiteit van diagnostische tests meten, maar weinig studies die diagnostiek evalueren aan de hand van uitkomsten die voor de patiënt relevant zijn. Terwijl het daar uiteindelijk om gaat. Een tweede boodschap is dat de beste diagnostiek nog altijd van de huisarts zelf komt, ik vind het belangrijk dat we dat beseffen. Er zijn mooie studies gedaan waaruit blijkt dat de klinische inschatting van de dokter net zo goed was als het beste computermodel. Een pluim voor de beroepsgroep!

Een derde boodschap is dat huisartsen net mensen zijn. Daarmee doel ik op gedrag dat niet altijd logisch lijkt. Want waarom schrijven we testen of beeldvorming voor – neem de PSA-bepaling – waarvan we weten dat ze niks toevoegen? Dat komt omdat het in de spreekkamer niet altijd simpel is. De context van de patiënt maakt dat de huisarts bepaalde beslissingen neemt. Uit twee precies dezelfde anamneses kunnen andere keuzes volgen. Dan kom ik weer terug op het verwachtingenmanagement. Ons specialisme is dat we op basis van heel veel informatie moeten puzzelen. Dat maakt het vak van huisarts juist zo leuk.”

Wetenschappelijk onderzoek in dienst van de spreekkamer

In zijn vrije tijd zet Jochen zich in om Maastrichts onderzoek te delen met de buitenwereld. Lachend: “Nee, dit staat niet in mijn functieomschrijving, maar ik vind het leuk en leerzaam om te doen. CAPHRI is een onderzoeksinstituut, ons primaire mandaat ligt buiten het ziekenhuis. Ik vind het onze plicht dat we zichtbaar maken wat we in huis hebben. Via de website van de vakgroep met Bruikbare Wetenschap’, LinkedIn en Twitter deel ik relevant onderzoek van CAPHRI, de vakgroep en het MUMC+ op een laagdrempelige manier met collega’s in het land. Ik krijg daar veel positieve reacties op en ik zie dat mijn posts actief worden gedeeld. Het actief delen van onderzoek, helpt bij het opstarten van nieuwe samenwerkingen en trekt nieuwe medewerkers aan. Maar bovenal brengt het bruikbare wetenschap in de spreekkamers. Zo kunnen huisartsen er hun voordeel mee doen en hun patiënten beter van dienst zijn. En daar doen we het uiteindelijk allemaal voor.”

Tekst: Margo van Vlierden